הבהלה לפריון | יחזקאל מרגלית

לנורמה הישראלית שלפיה המדינה אחראית לאפשר ולממן הורות של כמעט כל אזרח אין אח ורע בעולם כולו. מערכת הבריאות והחברה כולה משלמות בשל כך מחיר כבד 

הפיתוח הרפואי המואץ מאפשר אומנם מציאת מזור לחוליים רבים, אך בד בבד מביא בכנפיו גם דילמות אתיות ומשפטיות משמעותיות, ובהן דילמת המשאבים הרפואיים המוגבלים. הבעיה מחריפה בייחוד בתקופה כלכלית כה קשה בעולם ובארץ, כשחרב הקיצוצים והגזרות מתהפכת מעל לראשנו ומעל לקופה הציבורית המדולדלת יתר על המידה.

מדובר בדילמה עתיקת יומין ששורשיה נעוצים במקורות היהודיים עוד בתקופת התנאים הקדומה, המתוארכת לתחילת הספירה, ואשר התעצמה והלכה בתקופה המודרנית עם הפיתוחים הביולוגיים והרפואיים. ללא כל ספק, בעיה זו ברפואה העולמית והלאומית הפכה להיות רצינית ומשמעותית עוד יותר בשנים האחרונות מסיבות שונות. וכך מדינת ישראל, כשאר המדינות המערביות המתקדמות בעולם, ניצבת בפני דילמת חלוקת משאביה הרפואיים המוגבלים בצורה הצודקת ביותר מבחינה מוסרית והיעילה ביותר מבחינה כלכלית.

ואולם נדמה כאילו בתחום אחד למדינת ישראל יש משאבים רפואיים בלתי מוגבלים: מימוש הזכות לפריון ולהורות. מדובר בהקצאה של משאבי ענק לצורך מימון הסתייעותם של בני זוג, ואף אזרחים בודדים שאינם נשואים, בטיפולי הפוריות השונים ובעיקר בטיפולי ההפריה החוץ גופית ((IVF. בדברים הבאים אני מבקש להעמיד לחשיבה מחודשת את לגיטימיות תפיסת העולם הציבורית הישראלית הרווחת, לרבות ההסדר החקיקתי הקיים בארץ, בהקשר של הענקת מימון ממשלתי לטיפולי הפוריות. זאת לאור קשיים רפואיים, בריאותיים ומשפטיים־אתיים שונים שאני מוצא בו.

איסור הלכתי להפנות משאבים שנועדו להציל חיי אדם ולהקצותם להגברת ילודה. ביקור חולים, 2002 צילום: פלאש 90

איסור הלכתי להפנות משאבים שנועדו להציל חיי אדם ולהקצותם להגברת ילודה. ביקור חולים, 2002
צילום: פלאש 90

חובה, לא זכות

החברה הישראלית, הן זו היהודית והן זו הערבית, הינה חברה פמיליסטית, שבה המשפחה וההורות נתפסות כטאבו חברתי, ולפיכך שיעורי הנישואים הינם גבוהים, גיל הנישואים הממוצע הינו צעיר ושיעורי הגירושין וההולדה מחוץ לנישואין – גם כיום, לאחר עלייה הדרגתית בשיעורי הגירושין בארץ – הינם מהנמוכים בעולם. בהתאם לכך, מדינת ישראל ניצבת בראש המדינות המערביות המזוהות עם אידיאולוגיה פרו–נטליסטית, כלומר עמדה המגלמת בחובה מערך של אמונות, עמדות ופרקטיקות המעודדות ילודה, מרוממות את תפקיד ההורות ומדגישות את היתרונות שבהולדת ילדים וגידולם. וכך, גם כיום, בפתח המילניום השלישי, שיעורי הפוריות והילודה בישראל הינם גבוהים באופן יחסי לשאר מדינות אירופה וצפון אמריקה, ודאי ביחס למדינות העולם השלישי.

אחד הגורמים המרכזיים בעיצוב תפיסת העולם הישראלית הייחודית הדוגלת בעשיית שימוש נרחב ביותר בטיפולי הפוריות, ודאי כאשר הדבר נעשה במימון ממשלתי, הינה ההלכה היהודית, הרואה בהורות לא רק זכות אזרחית אלא אף חובה דתית. אחד ההבדלים המרכזיים שבין ההלכה היהודית ובין המשפט האזרחי הישראלי, המושפע רבות מתפיסת העולם הליברלית־מודרנית, הינו הבניית מערכת היחסים בין האדם ובין הריבון ברטוריקה שונה לגמרי. בעוד ההלכה היהודית מבנה את מערכת היחסים בין בורא עולם ובין הפרט כשיח של חובות, המשפט האזרחי מבנה את מערכת היחסים שבין הריבון המחוקק ובין הפרט, ובין הפרטים ובין עצמם, כשיח של זכויות. כלומר, בתפיסת העולם ההלכתית האדם נדרש לשאול את עצמו, בראש ובראשונה, מה נדרש ממנו; ואילו בתפיסת העולם האזרחית הפרט הינו אדם אוטונומי נשוא זכויות.

כפועל יוצא מכך נתפסים הפריון וההולדה כחובה הלכתית גמורה שאותה על האדם לקיים, למעט מקרים חריגים כדוגמת אדם חסר כוח גברא שאינו יכול להוליד ילדים באמצעות קיומם של יחסי אישות, ולחלופין אישה שאינה יכולה להרות מסיבות רפואיות. החובה הבסיסית של מצוות “פרו ורבו“ היא להביא שני ילדים לאוויר העולם, האחד בן והשני בת, אולם לפי ההלכה “כל המוסיף הרי זה משובח“ ויש חובה להוסיף וללדת ילדים כל עוד ניתן. בשולי הדברים אציין שכנגד הרטוריקה הרבנית המסורתית המחמירה בעניין קיום מצוות פרייה ורבייה, ניתן למצוא בשנים האחרונות גם פסיקה רבנית מקלה יותר, המאפשרת הימנעות מהולדה גם בשל שיקולים כגון תכנון המשפחה או פיתוח קריירה.

רבות נכתב על תפיסת העולם הייחודית של ההלכה, הרואה בפריון ובהולדה לא רק את המצווה הראשונה שבה מתחייב כל יהודי אלא גם את המצווה הראשונה מבחינת חשיבותה. ניתן להסתפק בהקשר הזה בקביעה הבאה של השופט צבי טל:

מורשתנו רואה בהורות ובהולדת ילדים את אחד הערכים הנשגבים ביותר. במקרא אנו מוצאים את הברכה לאדם: ויברך אתם אלוהים ויאמר להם אלוהים פרו ורבו ומלאו את־הארץ וכבשוה…" (בראשית, א, כח). ערך זה מודגש פעמים רבות בדברי חכמינו … אין צריך לומר שהיעדר הורות אינו מן הערכים של מורשת ישראל. אדרבה, אנו מוצאים דברי חכמינו כ“תנא, ר‘ אליעזר אומר: כל מי שאין עוסק בפריה ורביה כאילו שופך דמים" (יבמות סג, ב; דנ“א 2401/95 רותי נחמני נ‘ דניאל נחמני ואח‘, פ“ד נ (4) 661, 710 – 711 (1996)).

נשיאת אישה והולדת ילדים נתפסת בהלכה היהודית כחובה גמורה שאין לחמוק ממנה (ביחס לנשים התמונה מעט יותר מורכבת). כל מי שמתרשל ואינו משכפל את צלם אלוהים שבו, וממלא בכך את חובתו הבסיסית כלפי בוראו – דינו כדין כל רוצח שפל אחר, הפוגע בצלם אלוהים בכך שהוא נוטל ממנו את נשמתו שנבראה בידי בורא עולם בצלמו ובדמותו.

משאבים מוגבלים

אולם חרף האמור לעיל, הדעה השלטת בין פוסקי ההלכה בעניין הקצאת משאבים רפואיים מוגבלים מצדדת בצורך ההלכתי להפנות מלכתחילה את המשאבים הרפואיים לצורך ריפויים של חולים שלהם נשקפת סכנת חיים ברורה ומיידית. כלומר, בעימות שבין חולה סופני ובין חולה שאינו במצב של דחיפות שכזו, כוחו של הראשון גובר על האחרון. אם הדברים אמורים ביחס לאדם חי הניצב לפנינו ואינו במצב בריאותי כה קשה, על כמה וכמה כאשר המדובר בהפניית משאבים רפואיים בניסיון – העשוי להיות עקר – להביא חיים לעולם. פוסקי הלכה אחדים קבעו שלפי ההלכה אסור להפנות משאבים שנועדו להצלת חיי אדם ולהקצותם לצרכים שאינם מצילי חיים, כדוגמת מחקר רפואי. אם קביעה הלכתית לא פשוטה זו נכונה כלפי מחקר, על אחת כמה וכמה שאין להפנות משאבים מוגבלים אלה במצבי קיצון שעליהם אעמוד בסמוך לניסיון להביא חיים לעולם, באמצעות הפניית מימון ממשלתי מתוך סל התרופות למטרה זו.

ההיבט המודרני הפרקטי של תפיסת העולם הפרו־נטליסטית הישראלית הינו הושטת עזרה כלכלית נרחבת למתקשים להביא ילדים לעולם, תוך הנגשת טיפולי הפוריות כמעט לכלל הנשים הישראליות במימון ציבורי וכמעט בלא הגבלה של גיל, נטייה מינית, מצב משפחתי, מספר מחזורי טיפול וכדומה. וכך כיום מדינת ישראל מטעמים סוציולוגיים, דמוגרפיים, דתיים וביטחוניים שונים הינה, ללא כל ספק, המדינה המערבית המובילה בהשקעת סכומי עתק בטיפולי הפוריות השונים, הן בפיתוחם והן בשימוש השוטף בהם.

כיום מימון ציבורי זה מעוגן במסגרת חוק ביטוח הבריאות הממלכתי. בני זוג ללא ילדים זכאים על פי חוק למימון נרחב מתוך סל התרופות לצורך הולדת שני ילדים. ההנחה העומדת מאחורי החלטה זו היא שכל אזרח במדינת ישראל זכאי לממש את חירותו האישית לפריון ולהורות, בלא שהמדינה תהיה רשאית להפריע ולהגביל אותו. וכך, בגזירת המחוקק הישראלי, בלא כל אח ורע במדינות העולם השונות, זכאים אזרחי מדינת ישראל לתבוע מהמדינה לממן את מימוש חירותם ואת זכותם להורות ולפריון.

אמא בגיל 54

האנומליה החברתית הנוהגת במדינת ישראל בתפיסת הפריון כערך בעל משמעות כמעט מיסטית שאותו שומה על המדינה לממן כמעט בכל מחיר, בכל גיל ובכל הקשר משפחתי, באה היטב לידי ביטוי בחוק תרומת הביציות שנחקק במהלך שנת 2010. בחוק זה עוגנה זכאותן של נשים לקבל מימון לטיפולי פוריות ואף לתרומת ביצית, אם יש הוריה רפואית לכך, עד לגיל 54 – תופעה שאין דומה לה במדינות המערביות השונות. כך עלה באחת גיל הזכאות לטיפולי פוריות במימון נרחב של המדינה בשלוש שנים נוספות ביחס לגיל שהיה מקובל עד כה בתרומת ביצית.

ביקורתי על כך הינה כפולה. ראשית, בגיל כה מתקדם ההיריון כרוך בסכנות לא פשוטות לאישה ולעוברה ולכן אין להיכנס מראש למצב דברים כה בעייתי מבחינה רפואית. שנית, עצם המימון של המדינה הניתן לשם עריכת הליכים אלו בגיל כה מתקדם עלול לדחוף במודע או שלא במודע נשים נוספות שיבקשו להביא את ילדן לאוויר העולם באמצעות המימון הממשלתי, תוך סיכון לא מבוטל שלהן ושל עוברן.

הבעיות הרפואיות הכרוכות בטיפולי ההפריה החוץ גופית ידועות ומוכרות בספרות המחקר הרפואי זה מכבר, כולל דיווחים בעולם על טיפולים שהסתיימו במוות של המטופלת. גם התוצאות הבריאותיות השליליות של הילוד בקרב נשים בגיל ארבעים ומעלה מחריפות והולכות כאשר המדובר בנשים בנות חמישים ומעלה. ויודגש, אין המדובר רק בסיכונים גופניים אלא גם בקשיים ובבעיות נפשיים שונים.

חשוב להדגיש בהקשר זה כי גם הליך קביעתו של הגיל הקודם (51), הגם שהתקבל בידי ועדת מומחים, היה רחוק מלהיות נקי מספקות ולא עמד בקריטריונים משפטיים ואתיים בסיסיים. כל זאת כנגד ההמלצות הברורות של הוועדה הציבורית המקצועית לבדיקת הנושא של תרומת ביציות והוראת הצעת החוק שקדמה לנוסחו הסופי.

תופעה זו בעייתית מאוד, בייחוד לאור העדרו של מידע לגבי התוצאות הפסיכו־סוציאליות והבריאותיות ארוכות הטווח של טיפולים אלו, ועל אחת כמה וכמה כאשר הם נעשים באישה בגיל מתקדם. וכך, בעוד הקדמה הטכנולוגית מספקת אפשרויות לבעיות אי הפריון השונות, דילמות רבות ונכבדות מהתחום הפסיכו־סוציאלי נותרות פתוחות ובלתי פתורות.

למשל, האם קדמה זו בסופו של חשבון גורמת להגדלת העושר החברתי, בהבאת ילדים בריאים ונוספים לעולם, או שמא יוצא שכרה בהפסדה והיא גורמת גם ללא מעט בעיות רפואיות שונות לנושאת ההיריון ולתינוק העתיד להיוולד כתוצאה מהליכים מלאכותיים אלו.

ועוד במימון המדינה?

במסגרת כנס אקדמי שנערך לאחרונה תחת הכותרת "להיות אמא?! – היבטים משפטיים, חברתיים, אתיים ורפואיים בהורות המודרנית" הצגתי מחקר שכתבתי בנושא. לטעמי, חשיבותו של המחקר עולה לאור פרסומים שונים בכלי התקשורת שלפיהם משרד הבריאות בוחן לאחרונה את האפשרות להגביל את מספר מחזורי הטיפול למטופלות בנות יותר מ־43, ולהשתמש בכסף שייחסך להגדלת הזכאות של נשים צעירות יותר ללדת ילד שלישי (בעבר כבר הועלו יוזמות להגבלת מספר מחזורי הטיפול הממומנים על ידי המדינה, אך הן נבלמו בכנסת ונתקלו בחומה בצורה של התנגדות מקיר לקיר).

בסיומו של המחקר שהצגתי בכנס סקרתי את הכתיבה הענפה הקיימת בארץ המבקרת את חוסר הקוהרנטיות ואת הביזור של סמכויות קבלת ההחלטות בתחום המשפטי והביו־אתי באמצעות ועדות הפותרות את הבעיות הרובצות לפתחן בצורה מקומית ולא ברמה המערכתית. ביקורת זו נכונה, בראש ובראשונה, בהקשר של נשוא דיוננו – ההסדרה החקיקתית של טיפולי הפוריות בישראל.

בסיכום דבריי הצעתי להקים רשות לאומית כלל ארצית לפריון. זאת משום שאין די בהקמת ועדת מומחים שתסדיר היבטים מסוימים בלבד, חשובים ככל שיהיו, של הזכות לפריון ולהורות. בשל החדשנות והקצב המהיר שבהם מתפתח תחום זה לא ניתן פעם אחר פעם למנות ועדה נוספת שתדון בהתפתחויות הרפואיות, החברתיות, האתיות והמשפטיות. ועדות כאלה כבר מונו לא פעם. מתוך הפנמת התובנה שלפיה קביעת מדיניות ציבורית אתית בתחום רגיש ומורכב זה אינה מדביקה את קצב התפתחויות אלו, לדעתי מן הראוי שתפעל רשות לאומית שתשא באחריות כוללת לנעשה בארץ בתחום טיפולי הפוריות.

כמו כן, עניין מרכזי וחשוב מעין זה בתפיסת העולם הישראלית מוטב לו שיוסדר בצורה נרחבת, מקיפה וקוהרנטית יותר, בדומה להסדרתם של תחומים מרכזיים נוספים במסגרת קיומן של רשויות שונות בארץ, כדוגמת הרשויות לבטיחות בדרכים, להסמכת מעבדות, למלחמה בסמים ואלכוהול, לאבטחת מידע ועוד.

רשות שיפוטית סטטוטורית כלל מדינתית שכזו הוקמה באנגליה בשנת 1990 מכוח החוק ומאז היא פועלת בהצלחה. השראה נוספת ניתן לקבל מהרשות הלאומית להשתלות איברים, הפועלת בישראל ובמדינות אחדות נוספות כארה"ב, אנגליה, אוסטרליה ועוד.

פעולתה של הרשות המוצעת אמורה להתמקד בראש ובראשונה בחקיקה ראשית מסודרת, קוהרנטית ומקיפה של תחום זה. כמו כן, עליה להתמקד בפעילות השוטפת בתחומי הפיקוח והניהול התקין של כלל ההיבטים הקשורים לרגולציה של טיפולי הפוריות השונים ובהנפקת רישיונות עסק למכוני הפריון השונים; בהכשרת משגיחים ובקיומו של פיקוח על אי החלפה בשוגג או במזיד של תאי רבייה; בפיקוח על רמת התפקוד המקצועי של הקליניקות לפריון ובמניעת רשלנות מקצועית בתחום; בניסוח של הסכמי פריון סטנדרטיים שונים; בסיפוק מידע מקצועי בתחום; בפרסום ובעדכון תקופתי של קוד מקצועי אתי; בקביעת תעריפי מקסימום לשירותי הפריון השונים הניתנים; בהקמתו של מרשם מרכזי ובו מידע המתעד את טיפולי הפוריות שבוצעו; בפיקוח, ניטור ורגולציה ביחס לטיפולי פוריות חדשים; בסיפוק מידע מחקרי ופרקטי שנתי על אודות היקפי טיפולי הפוריות השונים והצלחתם; ובעריכת דיונים, בארגון כנסים ובסיפוק מידע לציבור על אודות תחומים אלו.

כולי תקווה שרשות זו תשכיל לקבוע, בין היתר, בצורה קוהרנטית, שקולה וצרה יותר את גבולות אחריות המדינה למימון זכאותם לפריון ולהורות של אזרחיה, תוך קביעה ברורה וחד משמעית – לא להורות בכל גיל ובכל מחיר, ובמימון המדינה.

ד"ר יחזקאל מרגלית מלמד דיני משפחה ומשפט עברי בקריה האקדמית אונו‎

פורסם במוסף 'שבת', 'מקור ראשון', ו' תמוז תשע"ג, 14.6.2013

מודעות פרסומת

פורסמה ב-14 ביוני 2013, ב-גיליון חוקת תשע"ג - 827 ותויגה ב-, . סמן בסימניה את קישור ישיר. השארת תגובה.

להשאיר תגובה

היכנס באמצעות אחת השיטות האלה כדי לפרסם את התגובה שלך:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s

%d בלוגרים אהבו את זה: